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　　9月18日，《山東省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購推行“兩票制”實施方案(試行)》出臺，全面推行“兩票制”，鼓勵試點“一票制”，嚴格控制“第三票”。這不僅標志著藥品采購“兩票制”在山東正式落地，而且“一票制”的概念是今年5月山東省委書記劉家義在全省衛(wèi)生與健康大會上提出的，在全國也堪稱領先。記者從省衛(wèi)生計生委新聞通氣會上獲悉，從11月1日起，濟南、青島、東營、濰坊、威海、濱州等6市將率先啟動“兩票制”，今年年底前，全省各級近3000家公立醫(yī)療機構(gòu)也將全面啟動實施“兩票制”。

　　從N票到兩票，減少流通環(huán)節(jié)層層加價

　　“兩票制”是指藥品出廠后到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費用。

　　兩票制前，絕大多數(shù)藥品從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)，中間需要經(jīng)過多次倒手，目的是為了幫助生產(chǎn)企業(yè)降低開票成本和規(guī)避提現(xiàn)風險。打個比方，一個醫(yī)院中標價30元的藥品，藥廠的出廠價為10元，緊接著藥品代理商負責藥品的投標、藥物使用的說明培訓等等，再以25元的價格流通到醫(yī)藥配送公司，配送商一般還會加5到8個點的運行費用，最后配送到醫(yī)院。由于一系列中間環(huán)節(jié)層層加價，醫(yī)藥行業(yè)亂象叢生，倒票、過票的行為屢見不鮮，導致藥品價格虛高。

　　而推行“兩票制”后，藥品從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)，中間只能流通一次。也就是說，兩票替代目前的四票五票甚至七票八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層加價。

　　山東省衛(wèi)計委副巡視員邱楓林介紹，兩票制帶來的影響主要體現(xiàn)在兩個方面：一是進一步降低藥價，隨著加價環(huán)節(jié)減少、流通成本下壓后，藥品價格會出現(xiàn)不同程度的下調(diào)空間;二是進一步強化監(jiān)管，隨著流通環(huán)節(jié)縮減，藥品可追溯性增強，更有助于打擊“非法掛靠”“過票洗錢”“商業(yè)賄賂”等違法違規(guī)行為，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

　　此外，對于部分地處偏遠、交通不便的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)，為保障藥品能夠送達，根據(jù)實際情況可增加一票，即為“第三票”。

　　山東版“兩票制”，亮點在哪里?

　　去年12月，國務院醫(yī)改辦等八部委聯(lián)合出臺了《關于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》，目前全國已有26個省份提出了“兩票制”實施方案和時間表。山東既是用藥大省也是制藥大省，因此，在總結(jié)借鑒先行省市“兩票制”經(jīng)驗做法的基礎上，山東省的實施方案一方面緊靠國家版兩票制意見，同時也體現(xiàn)出了以下亮點：

　　1、動態(tài)清單管理。分別確定“第一票”和“第二票”開票企業(yè)清單，以及允許增加“第三票”的醫(yī)療機構(gòu)清單。對不按規(guī)定執(zhí)行“兩票制”要求的藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)及時從清單中撤出，取消其投標、中標和配送資格。

　　2、嚴格票據(jù)檢查。要求醫(yī)療機構(gòu)在藥品驗收入庫時，必須認真檢查，并通過省藥品集中采購平臺查驗發(fā)票信息。將執(zhí)行“兩票制”的情況作為公立醫(yī)療機構(gòu)考核重要內(nèi)容，對索驗票(證)不嚴、“兩票制”落實不到位、拖欠貨款、有令不行的醫(yī)療機構(gòu)，視情節(jié)給予約談、通報、降低考核等級，直到追究相關人員責任。

　　3、試點推行“一票制”。提出在三級甲等綜合醫(yī)院選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品，由生產(chǎn)企業(yè)自愿作出承諾，醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先進行選擇，試行“一票制”(醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)自行或委托配送，藥品生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開 一次發(fā)票)。

　　4、誠信單位免檢。對“兩票制”實施后一年內(nèi)、嚴格執(zhí)行相關規(guī)定、藥品按時配送率達到95%以上的流通企業(yè)，以及按照采購合同約定及時支付貨款的醫(yī)療機構(gòu)，實行“兩票制”免檢政策。免檢期內(nèi)，流通企業(yè)可免于提供生產(chǎn)企業(yè)發(fā)票復印件，只需在開具的發(fā)票上關聯(lián)藥品生產(chǎn)企業(yè)發(fā)票號即可。

　　5、信息化支撐。依托省全民健康信息平臺，開發(fā)“兩票制”監(jiān)管系統(tǒng)，切實減輕流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)票據(jù)審核、管理負擔。逐步推動省藥品集中采購平臺、電子發(fā)票監(jiān)管平臺、藥品追溯體系和誠信體系建設平臺等與省全民健康信息平臺互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)違法線索互聯(lián)、監(jiān)管標準互通、處理結(jié)果互認。

　　此外，在不受“兩票制”制約、流通經(jīng)營仍按國家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行的藥品中，除了國家實行特殊管理的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品、中藥飲片、疫苗等，山東省實施方案還增加了國家公布的短缺藥品清單內(nèi)的藥品，以保障短缺藥品的供應。

　　“兩票制”實行藥價接著降?一年內(nèi)不會太明顯

　　去年推行藥品“零加成”后，老百姓在醫(yī)院買藥更便宜了。不過，取消藥品加成只是降低藥品價格邁出的一小步，要真正使藥品形成科學合理的價格形成機制，必須對藥品生產(chǎn)、流通和使用的全鏈條、全流程進行改革。“兩票制”的意義就在于此。

　　省衛(wèi)計委藥政處副處長亓玢介紹，整個2016年度，山東省公立醫(yī)療機構(gòu)通過省藥品采購平臺共集中采購了500億元左右的藥品。根據(jù)采購數(shù)量和金額排序，其中大約88%為采購平臺統(tǒng)一招標，價格已經(jīng)比較透明。此外，省藥品采購平臺一個招標周期為兩年，本周期是2016年底開始，在這個周期內(nèi)，藥品價格的變化還不會非常明顯。

　　“‘兩票制’最主要的意義還是規(guī)范流通秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，凈化流通環(huán)境，在這個過程中，藥品價格的下調(diào)空間才會逐步顯現(xiàn)。”亓玢表示。

　　此外，在平臺上共有600余家配送企業(yè)備案，但這些配送企業(yè)規(guī)模大小不一，500億元的藥品中大部分的配送還是由十余家規(guī)模較大、實力較強的公司完成的。“兩票制”施行后，很多配送企業(yè)也將面臨優(yōu)勝劣汰。

　　山東“兩票制”時間表

　　10月31日前

　　確定“一票制”試點醫(yī)院和試點企業(yè)、藥品清單，“第一票”“第二票”開票企業(yè)清單和允許“第三票”的醫(yī)療機構(gòu)清單;

　　11月1日起

　　濟南、青島、東營、濰坊、威海、濱州6個國家聯(lián)系醫(yī)改試點城市率先啟動實施“兩票制”;

　　12月31日起

　　全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)全面啟動實施“兩票制”。《實施方案》正式實施之日起6個月之內(nèi)是政策過渡期，其間藥品流通企業(yè)和公立醫(yī)療機構(gòu)要消化不符合“兩票制”規(guī)定的庫存藥品，調(diào)整并重構(gòu)藥品供應鏈。

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　　今年7月，網(wǎng)上曾流傳關于山東“兩票制”方案的一個版本，其中醫(yī)用耗材擇期執(zhí)行“兩票制”頗為令人關注，因為無論是國家的實施意見還是其他省市的實施方案中，都沒有提到過關于耗材的內(nèi)容。事實證明，在最終出臺的《山東省公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)藥品采購推行“兩票制”實施方案(試行)》中，的確沒有出現(xiàn)關于醫(yī)用耗材的任何內(nèi)容，之前網(wǎng)傳的版本只是空穴來風。